Cómo obtener seguro médico en el mercado de la ley ACA en California

(Algunos enlaces en inglés)

In English | En California, la mayoría de las personas tienen derecho a comprar seguro médico por medio de Covered California, el mercado de la Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ley ACA) del estado durante el período de inscripción abierta, que comienza el 1.º de noviembre de 2023, para la cobertura en el 2024.

Si tienes algún cambio significativo en tu vida, como un matrimonio, un divorcio, el nacimiento de un hijo, una mudanza, o pérdida de tu seguro médico, podrías tener derecho a comprar o cambiar la cobertura fuera del período de inscripción abierta.

Casi todas las personas que están inscritas en planes del mercado de seguros de la ley ACA han tenido una reducción de las primas debido a que el Plan de Rescate de Estados Unidos del 2021 (American Rescue Plan) aumentó los créditos fiscales para las primas de seguro y amplió la cantidad de hogares que pueden recibirlos. Cada hogar que paga más del 8.5% de sus ingresos puede recibir créditos fiscales federales para ayudar a pagar el seguro de salud. Estos subsidios ampliados ahora están disponibles hasta finales del 2025.

Antes de la ley del 2021, dichos créditos fiscales solo estaban disponibles para quienes percibían menos de cierta cantidad de ingresos ($54,360 para un individuo). La mayoría de las personas que tienen un plan del mercado de seguros de salud puede ahorrar un promedio de $800 al año, según el gobierno federal.


¿Quién puede obtener este seguro de salud? 

• La mayoría de los californianos —incluso quienes no son ciudadanos pero tienen visa de trabajo o de estudio— pueden obtener seguro médico por medio de Covered California, sin importar si tienen seguro en este momento. 

• También puedes tener derecho a recibir Medi-Cal, el plan estatal de Medicaid, que ofrece cobertura gratuita o de bajo costo a las personas y familias que perciben bajos ingresos y a quienes viven en centros de enfermería especializada o tienen ciertas discapacidades. Las mujeres embarazadas y las personas de 18 años o menos que no tienen ciudadanía ni documentos pueden obtener cierta cobertura de Medi-Cal. 
  

¿Cuándo me puedo inscribir?

• El periodo de inscripción abierta de Covered California finalizó el 31 de enero de 2023. Comenzará el 1.º de noviembre 2023, para la cobertura de seguro médico en el 2024.
• Puedes inscribirte en cualquier momento si experimentas un cambio en tu vida que califique, pero en la mayoría de los casos tienes solo 60 días a partir de ese evento para inscribirse. Los eventos que califican incluyen ciertas mudanzas, nacimientos y adopciones, pérdida del seguro médico proporcionado por el empleador, matrimonio, divorcio y otras circunstancias especiales.

¿Cómo me inscribo?

Solicitas la cobertura y eliges el plan al mismo tiempo. Una vez que aprueben tu plan, deberás pagar la primera prima mensual para que comience la cobertura. Puedes pagar en línea o solicitar recibir la factura por correo, la cual debería llegar en aproximadamente dos semanas. Estas son las maneras en que puedes solicitar cobertura e inscribirte: 

• Por internet: visita el sitio web de Covered California y haz clic en “Apply Now” (solicitar cobertura ahora). 

• Por teléfono: registra tu nombre y tus datos de contacto en internet y un agente de seguros certificado te devolverá la llamada, en general en menos de 15 minutos durante el horario laboral habitual. También puedes llamar al centro de atención de Covered California al número 800-300-1506. 

• En persona: deberás reunirte con un asesor certificado de inscripción o un agente de seguros, a quienes puedes encontrar por medio del sitio web de Covered California. También puedes visitar un centro local de inscripción, aunque el acceso en persona y el horario pueden haber cambiado debido a la COVID-19.

También puedes llamar al centro de atención de Covered California (800-300-1506) o visitar un centro local de inscripción para hacer preguntas y para que te ayuden a explorar los planes y determinar si tienes derecho a recibir asistencia financiera.

¿Qué servicios están cubiertos y cuál será el costo? 

La cobertura y el costo dependen del lugar de residencia, el tipo de plan que se seleccione, los ingresos familiares y la edad y las posibles discapacidades del suscriptor y los miembros de la familia.

Si cumples con el criterio para recibir Medi-Cal, podrás recibir cobertura gratuita o de bajo costo y tal vez no debas preocuparte por las primas o los copagos, según tu nivel de ingresos. 

Todos los planes de Covered California cubren 10 beneficios “esenciales” que incluyen: 

• Atención de emergencia y hospitalización 
• Maternidad, atención neonatal y pediátrica
• Servicios de salud mental (incluso asesoramiento) 
• Cuidados preventivos y visitas médicas
• Medicamentos recetados 

Las compañías de seguro no pueden negar cobertura debido a que existan enfermedades preexistentes. Cuando solicitas cobertura, puedes indicar la atención médica que necesitas y seleccionar un plan que resulte razonable desde el punto de vista financiero para ti y tu familia. 

Todos los planes de Covered California cubren la atención dental básica para niños, incluso limpiezas y exámenes. Sin embargo, los adultos que desean recibir cobertura dental deben agregarla a la póliza. Los deducibles o los gastos de bolsillo varían según el plan, e inscribirse en un plan familiar puede reducir el costo. 

¿Qué sucede con la asistencia federal para las primas? 

Todos los hogares que cumplen el criterio y que pagan primas de seguro que superan el 8.5% de sus ingresos anuales tienen derecho a recibir créditos fiscales federales para las primas de seguro hasta el 2025. 

Según Megan O'Reilly, vicepresidenta de asuntos gubernamentales para la salud y la familia de AARP, los beneficiarios de 50 a 64 años ya han visto un ahorro promedio de más de $950 anuales.

¿Existe alguna otra asistencia financiera disponible? 

Sí. Si cumples con el criterio para recibir un crédito fiscal para las primas, tal vez también puedas recibir una reducción de los costos compartidos que te ayudaría a pagar los gastos de bolsillo, como deducibles y copagos. Debes inscribirte en un plan de categoría “silver” para recibir esta asistencia.  

¿Cuáles son los planes disponibles? 

Los planes de Covered California se organizan en cuatro categorías: 

• Categoría “bronze”: estos planes tienen las primas mensuales más bajas y los deducibles y copagos más altos, y cubren casi el 60% de los costos de la atención. Están concebidos para ayudarte en caso de que tengas una enfermedad o una lesión graves. 
• Categoría “silver”: estos planes tienen primas mensuales, deducibles y copagos moderados. Cubren del 70 al 94% del costo de la atención, dependiendo de si cumples con el criterio para solicitar un plan básico o un plan “enhanced silver” para los hogares que perciben ingresos más bajos. Son los únicos planes en los que se puede recibir subsidios para los costos compartidos. Si haz cobrado beneficios por desempleo este año, incluso por solo una semana, puedes calificar para un plan Enhanced Silver, con primas tan bajas como $1 por persona. Esta ayuda financiera adicional expirará a fines de 2021.
• Categoría “gold”: estos planes tienen primas mensuales más altas y deducibles y copagos más bajos, y cubren cerca del 80% del costo de la atención. 
• Categoría “platinum”: estos planes tienen las primas mensuales más altas y los deducibles y copagos más bajos. Cubren cerca del 90% del costo de la atención. Estos planes están concebidos para las personas que necesitan un nivel considerable de atención médica y están dispuestas a pagar las primas más altas. 

La herramienta Shop and Compare (busca y compara) de Covered California te ayuda a calcular los costos y los beneficios de diversos planes y averiguar si tal vez tengas derecho a recibir asistencia financiera. Los californianos de 29 años o menos también pueden solicitar un plan de cobertura mínima o un plan “catastrófico” que ofrece primas más bajas y cubre tres consultas médicas o visitas de atención de urgencia por año.

¿Qué sucede si ya tengo seguro médico? 

Si ya tienes cobertura por medio de tu empleador o directamente con una compañía de seguros pero cumples con el criterio para pagar primas más bajas, puedes cambiar a Covered California. Sin embargo, tal vez no tengas derecho a recibir créditos fiscales si decides no participar en el plan de tu empleador, a menos que esas primas superen una cierta cantidad de los ingresos familiares. Para poder recibir los créditos fiscales, las primas deberían representar más del 9.12% de los ingresos familiares en el caso de la cobertura individual.

Si pierdes tu cobertura por medio de COBRA, es posible que puedas inscribirte en un plan de Covered California durante un período de inscripción especial de 60 días. Trata de solicitar y seleccionar tu plan antes de que finalice tu cobertura COBRA para asegurarte de que no haya brecha en la cobertura. Si no estás seguro de que hacer este cambio tiene sentido para ti, puedes solicitar asesoramiento gratuito con un agente de seguros certificado.

Si ya tienes un plan del mercado de seguros de salud y deseas modificar tu cobertura, deberás esperar hasta que comience el período de renovación este otoño. Si no haces ningún cambio durante el período de renovación, tu inscripción se renovará automáticamente en tu plan actual.

¿Tendré que cambiar de médico? 

Eso depende. Las grandes compañías de seguros como Anthem Blue Cross y Kaiser Permanente ofrecen planes de Covered California, pero no todos los médicos los aceptan. Puedes hablar con tu médico de cabecera o usar la herramienta Shop and Compare para averiguar si un médico o un consultorio determinado acepta un plan del mercado. 

¿Los miembros de mi familia podrán inscribirse en el mismo plan de atención médica que yo? 

Depende. Pueden inscribirse como familia. Pero en ciertos casos, algunos familiares también pueden tener derecho a recibir subsidios u otros programas, según su edad, sus ingresos, si tienen alguna discapacidad o si son cuidadores. Esas familias pueden optar por inscribirse como “familias de programa mixto” y aún poder visitar al mismo médico o acudir al mismo consultorio, según el tipo de plan de seguro de salud que esos profesionales acepten.

Esta guía se actualizó el 2 de febrero de 2023 con más información sobre la inscripción abierta.


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