Cómo obtener seguro médico en el mercado de la ley ACA en Nueva York

Posted on 11/07/22 by Catherine Maddux

(Algunos enlaces en inglés)

In English | En Nueva York, la mayoría de las personas tienen derecho a comprar seguro médico por medio de New York State of Health, el mercado de la Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ley ACA) del estado, durante el período de inscripción abierta que permanece en efecto mientras dure la pandemia de COVID-19. Este año, el periodo de inscripción en Nueva York comienza el 16 de noviembre y se extiende hasta el 31 de enero de 2023.

Los residentes del estado que contraigan matrimonio, se divorcien, tengan un hijo, se muden, pierdan su seguro médico o tengan algún otro otro cambio significativo en su vida podrían tener derecho a comprar o cambiar la cobertura durante el período de inscripción especial, fuera del período de inscripción abierta.

Casi todas las personas que ya están inscritas en planes del mercado de seguros de la ley ACA than tenido una reducción de las primas debido a que el Plan de Rescate de Estados Unidos del 2021 (American Rescue Plan) aumentó los créditos fiscales para las primas de seguro y amplió la cantidad de hogares que pueden recibirlos. Cada hogar que paga más del 8.5% de los ingresos familiares ahora puede recibir créditos fiscales federales para ayudar a pagar el seguro de salud. Estos subsidios ampliados ahora están disponibles hasta finales del 2025.

Antes de la ley del 2021, estos créditos fiscales solo estaban disponibles para quienes percibían menos de cierta cantidad de ingresos ($54,360 para un individuo). La mayoría de las personas que tienen un plan del mercado de seguros de salud puede ahorrar un promedio de $800 al año, según el gobierno federal. 

¿Quién puede obtener este seguro de salud?

  • La mayoría de los residentes de Nueva York —incluso quienes no son ciudadanos pero tienen visa de trabajo o de estudio— pueden obtener seguro médico por medio de New York State of Health sin importar si tienen seguro en este momento. Las personas encarceladas no son elegibles. La información sobre los planes del mercado están disponibles en español, coreano y en chino tradicional y simplificado.
  • También puedes tener derecho a recibir el plan estatal de Medicaid que ofrece cobertura gratuita o de bajo costo a las personas y familias que reciben bajos ingresos y quienes viven en centros de enfermería especializada o tienen ciertas discapacidades. Los inmigrantes indocumentados y las mujeres embarazadas de bajos recursos pueden tener derecho a recibir Medicaid de Emergencia, que cubre los costos de condiciones médicas de emergencia. Puedes inscribirte antes o hasta tres meses después de una emergencia médica. Si te inscribes con anticipación, los costos de futuras emergencias estarían cubiertos por 12 meses. Los inmigrantes en la ciudad de Nueva York tienen varias opciones de cobertura médica, según su condición migratoria.
  • Tú y los miembros de tu familia también pueden ser elegibles para otros planes subsidiados a través del New York State of Health, como Child Health Plus para aquellos menores de 19 años que no son elegibles para Medicaid o el Essential Plan. Estos planes tienen como objetivo cubrir la brecha de cobertura entre las familias y las personas que no califican para Medicaid pero que no pueden pagar la cobertura.

¿Cuándo me puedo inscribir?

  • El período de inscripción abierta se extendió hasta que dure la emergencia federal por la pandemia de COVID-19.
  • Puedes inscribirte en cualquier momento en el año, pero solo si hay un cambio significativo en tu vida, y solo tienes 60 días después de ese cambio para inscribirte. Entre los cambios significativos se encuentran las mudanzas, nacimientos y adopciones, pérdida del empleo, matrimonio, divorcio, entre otras circunstancias especiales.

¿Cómo me inscribo?

La solicitud de cobertura y la elección del plan se hacen al mismo tiempo. Una vez que aprueben tu plan, deberás pagar la primera prima mensual para que comience la cobertura. Estas son las maneras en que puedes solicitar cobertura e inscribirte:

  • Por teléfono: llama al centro de servicio al cliente de New York State of Health al 855-355-5777 (presiona 5) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados de 9 a.m. a 1 p.m. Si tienes problemas de audición, llama al 800-662-1220 (TTY disponible).
  • En persona: llama al centro de servicio al cliente de New York State of Health al 855-355-5777 (presiona 5) para solicitar asistencia en persona. Los representantes llamados "asistentes" y "navegantes" están disponibles para ayudarte a ti y a tu familia a comprender las opciones y asistirte durante la inscripción. Hablan más de 40 idiomas y están disponibles de lunes a viernes, por la noche e incluso los fines de semana. La asistencia es gratuita. Utiliza la herramienta de búsqueda en línea del New York State of Health para encontrar asistencia en tu comunidad.

¿Qué servicios están cubiertos y cuál será el costo?  

La cobertura y el costo dependen del lugar de residencia, el tipo de plan que se seleccione, los ingresos familiares y la edad y las posibles discapacidades del suscriptor y los miembros de la familia.

Si cumples con el criterio para recibir Medicaid podrás recibir cobertura gratuita o de bajo costo y tal vez no debas preocuparte por las primas o los copagos, según tu nivel de ingresos.

Todos los planes de New York State of Health cubren 10 beneficios “esenciales” que incluyen: 

  • Atención de emergencia y hospitalización 
  • Maternidad y atención neonatal 
  • Servicios de salud mental (incluso asesoramiento) 
  • Control de enfermedades crónicas y atención pediátrica 
  • Medicamentos recetados

Las compañías de seguro no pueden negar cobertura debido a que existan enfermedades preexistentes. Cuando solicitas cobertura, puedes indicar la atención médica que necesitas y seleccionar un plan que resulte razonable desde el punto de vista financiero para ti y tu familia. 

Todos los planes de New York State of Health cubren la atención dental básica para niños, incluso limpiezas y exámenes. Sin embargo, los adultos que desean recibir cobertura dental deben agregarla a la póliza. Los deducibles o los gastos de bolsillo varían según el plan, e inscribirse en un plan familiar puede reducir el costo. 

¿Qué sucede con la asistencia federal para las primas?  

Todos los hogares que cumplen el criterio y que pagan primas de seguro que superan el 8.5% de sus ingresos anuales tienen derecho a recibir créditos fiscales federales para las primas de seguro hasta el 2025. 

Según Megan O'Reilly, vicepresidenta de asuntos gubernamentales para la salud y la familia de AARP, los beneficiarios de 50 a 64 años ya han visto un ahorro promedio de $950 anuales.

¿Existe alguna otra asistencia financiera disponible?  

Sí. Si cumples con el criterio para recibir un crédito fiscal para las primas, tal vez también puedas recibir una reducción de los costos compartidos que te ayudaría a pagar los gastos de bolsillo, como deducibles y copagos. Debes inscribirte en un plan de categoría “silver” para recibir esta asistencia.

¿Cuáles son los planes disponibles?  

Los planes de New York State of Health se organizan en cuatro categorías: 

  • Categoría “bronze”: estos planes tienen las primas mensuales más bajas y los deducibles y copagos más altos, y cubren casi el 60% de los costos de la atención. Están concebidos para ayudarte en caso de que tengas una enfermedad o una lesión graves. 
  • Categoría “silver”: estos planes tienen primas mensuales, deducibles y copagos moderados. Cubren entre el 70% del costo de la atención. Son los únicos planes en los que se puede recibir subsidios para los costos compartidos. 
  • Categoría “gold”: estos planes tienen primas mensuales más altas y deducibles y copagos más bajos, y cubren cerca del 80% del costo de la atención. 
  • Categoría “platinum”: estos planes tienen las primas mensuales más altas y los deducibles y copagos más bajos, y cubren cerca del 90% del costo de la atención. Están concebidos para las personas que necesitan un nivel considerable de atención médica y están dispuestas a pagar las primas más altas.

La herramienta de comparar de New York State of Health te ayuda a calcular los costos y los beneficios de diversos planes y averiguar si tal vez tengas derecho a recibir asistencia financiera.

¿Qué sucede si ya tengo seguro médico?  

Si ya tienes cobertura por medio de tu empleador o directamente con una compañía de seguros, pero cumples con el criterio para pagar primas más bajas, puedes cambiar a New York State of Health. Sin embargo, tal vez no tengas derecho a recibir créditos fiscales si decides no participar en el plan de tu empleador, a menos que esas primas superen una cierta cantidad de los ingresos familiares. Para poder recibir los créditos fiscales, las primas deberían representar más del 9.12% de los ingresos familiares en el caso de la cobertura individual. 

Si pierdes tu cobertura por medio de COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985), es posible que puedas cambiar a un plan de New York State of Health durante un período de inscripción especial de 60 días. Trata de solicitar y seleccionar tu plan a través de New York State of Health antes de que finalice tu cobertura COBRA para asegurarte de que no haya brecha en la cobertura.

¿Tendré que cambiar de médico?  

Eso depende. Las grandes compañías de seguros como Empire Blue Cross, Empire Blue Cross/Blue Shield y UnitedHealthcare of New York ofrecen planes de New York State of Health, pero no todos los médicos los aceptan. Puedes hablar con tu médico de cabecera o usar la herramienta de comparar de New York State of Health para averiguar si un médico o un consultorio determinado acepta un plan del mercado. 

¿Los miembros de mi familia podrán inscribirse en el mismo plan de atención médica que yo?    

Depende. Pueden inscribirse como familia. Pero en ciertos casos, algunos familiares también pueden tener derecho a recibir subsidios u otros programas, según su edad, sus ingresos, si tienen alguna discapacidad o si son cuidadores.

Esta guía se acutalizó el 7 de noviembre de 2023 con información sobre el período de inscripción abierta.

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